「3月5日は産後ケアの日!ママの健康応援プレゼントキャンペーン」応募フォーム
応募締切:2020年5月15日(金)24:00

メールアドレス
お名前 <記入例> 日本 花子 ※苗字と名前の間にスペースを空けてください
お名前(ふりがな) <記入例>にほん はなこ ※苗字と名前の間にスペースを空けてください。
郵便番号 <記入例>123-5678 ※ハイフン(-)も含めてご記入ください
ご住所 ※マンション名、部屋番号までご記入ください
お電話番号 <記入例>090-1234-5678 ※ハイフン(-)も含めてご記入ください
性別 女性
男性
年代
ご職業
お試しサンプルのご使用者をお教えください。
クレシアからのお知らせを希望しますか? 希望する
希望しない
当社商品のサンプルモニターにご協力いただけますか? 協力する
協力しない
Q1.あなたの現在の状況をお教えください。 妊娠初期(4ヶ月まで)
妊娠中期(妊娠5ヶ月~7ヶ月)
妊娠後期(妊娠8ヶ月以降)
出産後3ヶ月以内(生後3ヶ月以内のお子様がいる)
出産後3~1年以内(生後3ヶ月~1年未満の子様がいる)
出産後1~2年以内(1~2歳未満のお子様がいる)
出産後2~3年以内(2~3歳未満のお子様がいる)
その他
※今回のキャンペーンは妊娠中の方、出産後3年以内の方(3歳未満のお子様をお持ちの方)が対象となります。
Q2.あなたの出産予定日、または2020年5月15日時点で満3歳未満のお子様のお誕生日をお教えください。 <記入例>2019年1月10日の場合:20190110
Q3.当キャンペーンはどのように知りましたか? インターネットで検索して
インターネットの広告を見て
クレシアのホームページを見て
ポイズのホームページを見て
インスタグラムの投稿を見て
ひよこクラブ(雑誌)を見て
友人・知人に勧められて
その他
Q4.現在の症状についてお教えください。 おりものが気になる
おりものと少しの尿モレが気になる
少しの尿モレが気になる
ちょっと多めの尿モレが気になる
おりもの・尿モレともに気になっていない
その他
Q5.Q4の症状について、これまでどのように対処していましたか? おりもの専用シート
生理用ナプキン
おりもの&水分ケア用のパンティライナー
吸水ケア用のナプキン・ライナー
吸水ケア用のパッド
布製の吸水パンツ
下着を取り換える
何も対処していない
その他
Q6.現在の対処法で困っていること、心配なことはありますか? ニオイ
下着や洋服まで濡れてしまうことがある
デリケートゾーンのトラブル(かぶれ・かゆみなど)
ムレる
ゴワゴワする
交換の手間がかかる
不衛生な気がする
べたつき
Q7.吸水ケア専用品を知っていましたか? 知っていた
知らなかった
Q8.吸水ケア専用品「ポイズ さらさら素肌」を知っていましたか? 今回初めて知った
名前は聞いたことがあった
現在使用していて知っている
過去に使用していて知っている
/* =================================== 基本設定 =================================== */ html{ overflow-y:scroll; } html, body, div, span, applet, object, iframe, h1, h2, h3, h4, h5, h6, p, blockquote, pre, a, abbr, acronym, address, big, cite, code, del, dfn, em, font, img, ins, kbd, q, s, samp, small, strike, strong, sub, sup, tt, var, b, u, i, center, dl, dt, dd, ol, ul, li, fieldset, form, label, legend, table, caption, tbody, tfoot, thead, tr, th, td { margin: 0; padding: 0; font-weight: normal; font-style: normal; } li { list-style: none; } /* =================================== 共通 =================================== */ /* フォント */ body { font-family: Verdana, Roboto, 'Droid Sans', Meiryo, 'MS Pゴシック', 'Hiragino Kaku Gothic ProN', sans-serif; } select,input,button,textarea { font-family: Verdana, Roboto, 'Droid Sans', Meiryo, 'MS Pゴシック', 'Hiragino Kaku Gothic ProN', sans-serif; } /* =================================== 画面全体のレイアウト =================================== */ /* 画面全体の表示設定 */ body { background:WhiteSmoke; /* 背景色 */ text-align:center; /* フォームエリアを中央に表示 */ } /* フォームエリア全体の設定 */ div.container { width:960px; /* 画面の横幅 */ background:white; /* 背景色 */ border:Gainsboro 2px solid; border-top:none; /* 外枠のラインの色と太さ */ font-size:14px; /* フォントの初期サイズ */ color:#333; /* フォントの初期カラー */ margin:0 auto; /* 画面の中央に表示 */ text-align:left; /* 左寄せ */ } /* =================================== 設問エリアのレイアウト =================================== */ /* 設問エリア全体の設定 */ div.wrapper { width:940px; /* 画面の横幅 */ margin:0 auto; /* 中央に表示 */ background:white; } /* 設問の表 */ table.items { border:none; } /* 設問の行 */ tr.item { } /* 必要であれば行のデザインを設定することができます */ /*設問名のセルのデザイン */ td.label { float:left; width:920px; /* 実際の設問名の文字の長さに合わせて調整してください */ padding:0px 0px 0px 8px; color:Green; font-size:15px; border-left:Green 4px solid; background:none; } /* 設問の入力セルおよび表示セルのデザイン */ td.value { float:left; width:400px; /* 入力コントロールの幅に合わせて調整してください */ padding:4px 3px 18px 12px; border-bottom:none; /* 設問と設問の間の下線 */ background:White; } /* 設問の入力例/説明セルのデザイン */ td.comment { float:right; width:500px; font-size:11px; padding:10px 2px 2px 2px; color:Green; border-bottom:none; background:White; } /* 入力セルの「氏」「名」の文字のデザイン */ span.label_name { padding-right:5px; font-size:85%; font-weight:bold; color:DarkSlateGray; } /* 入力確認画面、完了画面の入力された文字のデザイン */ p.value { font-size:110%; } /* ボタンの表示エリアの設定 */ div.button_area { width:940px; margin:10px auto 10px auto; /* 中央に表示、上下に10pxの余白 */ background:MintCream; padding:10px 0 10px 0; /* ボタンとの上下の隙間のサイズ */ text-align:center; /* 中央にボタンを表示 */ } /* 入力エラーメッセージのデザイン */ div.message { padding:5px 10px 5px 10px; /* メッセージテキストと背景色の隙間のサイズ */ margin:10px 13px 10px 13px; /* 上 右 下 左 の隙間のサイズ */ font-size:14px; font-weight:bold; color:Green; background:MintCream; } /* 公開終了メッセージのデザイン */ div.finished-message { padding:5px 10px 5px 10px; /* メッセージテキストと背景色の隙間のサイズ */ margin:10px 13px 10px 13px; /* 上 右 下 左 の隙間のサイズ */ font-size:14px; font-weight:bold; color:Crimson; background:MistyRose; } /* =================================== 入力コントロールのデザイン =================================== */ /* 確認/送信/戻る/登録ボタン */ input[type=button] { font-size:18px; background:Green; /* ボタンの色 */ padding:5px 10px 2px 10px; /* ボタンの文字の 上 右 下 左 の隙間のサイズ */ margin:0px 10px 0px 10px; /* 確認画面に表示される2つのボタンの左右の余白サイズ */ color:white; /* 文字の色 */ font-weight:bold; /* ボタンに枠線をつけたい場合は、ここを設定してください */ border-top:#e5ffe5 2px solid; border-left:#eeffee 2px solid; border-right:#bbddbb 2px solid; border-bottom:#b0ddb0 2px solid; } input[type=button]:hover { cursor: pointer; } /* 入力中のフィールドの背景色 */ /* それぞれの入力フィールドにカーソルが移動したときに背景の色が変わります。不要な場合は削除してください。 */ input[type="text"]:focus { background-color:MintCream; } /* テキストボックス */ select:focus { background-color:MintCream; } /* プルダウン */ textarea:focus { background-color:MintCream; } /* テキストエリア */ /* =================================== 必須項目のマークおよびメッセージなど =================================== */ /* 必須項目のマーク */ span.required { margin-left:20px; font-size:80%; font-weight:bold; color:OrangeRed; } span.required:after { /* ここを編集することで表示されるマークを変更できます */ content:"※必須"; } /* 必須項目についての説明文 */ p.required_msg { text-align:right; margin-right:4px; font-size:80%; font-weight:bold; color:OrangeRed; } p.required_msg:after { /* ここを編集することで表示されるマークを変更できます */ content:"「※必須」となっている項目は必ず入力してください。"; } /* メールアドレスの再入力メッセージ */ p.label_mail { margin:5px 0 3px 0; font-size:10px; color:Green; } p.label_mail:after { /* ここを編集することで表示されるメッセージを変更できます */ content:"確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください"; } /* =================================== スマートフォン表示用のレイアウト =================================== */ /* スマートフォンとして認識する画面の横幅のサイズ */ @media screen and ( max-width:479px ) { /* フォームエリア全体の設定 */ div.container { width: 100%; } /* 設問エリア全体の設定 */ div.wrapper { width: 100%; } /*設問名のセルのデザイン */ td.label { width: 95%; } /* 設問の入力セルおよび表示セルのデザイン */ td.value { width: 95%; /* 入力コントロールの幅に合わせて調整してください */ padding-bottom:0px; } /* 設問の入力例/説明セルのデザイン */ td.comment { width: 95%; padding: 0px 2px 10px 2px; } /* 設問の入力例/テキストボックス */ input[type="text"]{ font-size: 120%; width: 95% !important; } /* 設問の入力例/テキストエリア */ textarea { width: 95%; height: 100px; } /* ボタンの表示エリアの設定 */ div.button_area { width: 95%; } }
<個人情報の取り扱いについて>
ご記入いただいた個人情報は厳重に保護、管理し、予め承諾いただいた目的(アンケートモニターへのご協力のお願い、キャンペーンのご案内)、及び個人を特定しない統計データとして活用、当選者への賞品の発送をする目的以外に使用することはございません。また、お客様の承諾なく個人情報を第三者に開示・譲渡することは一切ございません。
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